Le petit dico de la mutuelle

Cette loi a eu de nombreux impacts sur la protection des salariés, le droit du travail et notamment sur le marché de l’assurance santé. En effet, les entreprises doivent depuis 2016 proposer une complémentaire santé à l’ensemble de leurs salariés dont elles assureront la moitié du financement, ce qui revient à généraliser l’assurance collective à adhésion obligatoire. 

Il s’agit d’une maladie grave et/ou chronique reconnue par l’Assurance Maladie Obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins coûteux et prolongés.
Les affections de longue durée (ALD) figurent sur une liste établie par décret sur avis de la Haute Autorité de Santé (HAS) ou sont reconnues par le service du contrôle médical de l’Assurance Maladie Obligatoire. Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements recommandés pour la prise en charge dans le cadre de l’ALD. Les dépenses liées aux soins et au traitement de cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire.
Le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD (exonération du ticket modérateur).

En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l’ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires médicaux). Justifiés par des actes destinés à traiter d’autres affections que celle qui fait l’objet du protocole.

La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des recommandations destinées à la communauté médicale et des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et   du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l’ALD.

Ces appareils améliorent l’audition de la personne qui souffre de déficit auditif. Il existe différents types d’aides auditives : contours d’oreille classiques (microphone et écouteur situés à l’arrière du pavillon), contours à écouteur déporté (écouteur intra-auriculaire et microphone à l’arrière du pavillon), prothèses intra-auriculaires (microphone et écouteur dans la conque ou le conduit auditif), lunettes auditives et appareils boîtiers.
Les aides auditives sont uniquement délivrées par des audioprothésistes, sur prescription médicale.
La prise en charge de ces appareils et de leurs accessoires par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) dépend du type d’appareil, de l’âge et du handicap.

À compter du 1er janvier 2021, dans le cadre du dispositif
« 100 % Santé », certaines aides auditives (sélectionnées sur la base de critères techniques et  technologiques)  seront  prises en charge intégralement par les contrats de complémentaire santé responsables, en sus du remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire, dans la limite des prix maximums que les audioprothésistes s’engagent à respecter.
Avant la vente, les audioprothésistes doivent remettre au patient un devis normalisé faisant systématiquement apparaitre a minima un équipement de l’offre « 100 % Santé ».

Les autres aides auditives (répondant à d’autres critères techniques et technologiques) sont prises en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire dans les mêmes conditions. Le remboursement par l’assurance maladie complémentaire dépend du niveau de garantie souscrite.

Dans tous les cas, la prise en charge des aides auditives comprend le remboursement de l’équipement et de toutes les prestations qui y sont liées (évaluation des besoins, choix de l’appareil, adaptation et réglages, accompagnement à l’utilisation, contrôle et suivi tout au long de l’utilisation de l’appareil) ainsi que des frais de dossier administratifs. Selon les recommandations professionnelles, pour une bonne utilisation des aides auditives, une visite de contrôle doit être réalisée deux fois par an ; elle est incluse dans le prix global déjà payé.

L’assistant auditif est un amplificateur de son qui permet de gagner en confort d’écoute. Contrairement aux aides auditives, il ne peut pas être ajusté à l’audition de la personne qui le porte, et aucun suivi n’est assuré. Il peut être délivré sans prescription médicale.
Ces derniers ne sont pas pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Les assurances santé sont régies par le code des assurances. Le rôle des assureurs est de garantir les remboursements de frais de santé non pris en charge par la Sécurité sociale. En tant que société privée, les clients d’une assurance ne peuvent participer directement à la prise de décision. De plus, la souscription est payante et prend en compte votre consommation médicale individuelle. 

C’est l’ensemble des garanties, proposées par les différents organismes complémentaires d’assurance maladie, assurant la prise en charge, à titre individuel ou collectif, pour une personne et/ou sa famille, de tout ou partie des frais liés à la santé, en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire. L’adhésion à une couverture maladie complémentaire est soit facultative, soit obligatoire (pour les salariés).

Synonymes : organisme complémentaire d’assurance maladie (OCAM), complémentaire santé, complémentaire frais de soins

L’Assurance Maladie Obligatoire comprend l’ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents.
Elle permet de couvrir la prise en charge des frais de santé engagés et/ou de compenser une perte de revenu liée à une incapacité physique de travail.

Personne affiliée à un régime de sécurité sociale.
 

Prise d'un médicament sans consultation médicale préalable.

Personne bénéficiant des garanties / options prévues au contrat non à titre personnel mais du fait de ses liens avec le membre participant. Les ayants droit peuvent être dans le cadre d’une couverture complémentaire santé le conjoint, le concubin, le partenaire lié par un PACS, les enfants, les personnes à charge. 

Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : TARIF DE CONVENTION (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l’Assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif fixé par une convention signée entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession ; TARIF D’AUTORITE (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l’assurance maladie obligatoire. Il s’agit d’un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention ; TARIF DE RESPONSABILITE (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux. 

Formulaire permettant de constater la souscription de la garantie / option et indiquant en particulier la nature de l’option choisie et la date d’effet de la couverture pour les contrats individuels. 

Formulaire permettant de constater la souscription de la garantie / option et indiquant en particulier la nature de l’option choisie et la date d’effet de la couverture pour les contrats collectifs. 
 

Nomenclature des actes techniques réalisés par les professionnels de santé permettant à la Sécurité sociale et aux complémentaires santé d’identifier les actes médicaux et d’appliquer leur barème de remboursement.
 

Document indiquant la date à partir de laquelle les membres bénéficiaires ne font plus partie de l’effectif de la mutuelle. Ce document est remis par la mutuelle aux membres bénéficiaires à jour de leurs cotisations. 
 

Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d’être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n’est presque jamais remboursée par l’assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé par l’assurance maladie complémentaire.

Chirurgie réalisée sans hospitalisation dans un établissement de santé ou en cabinet médical, le patient arrivant et repartant le jour même.
 

L’article 14 de l’ANI (Accord National Interprofessionnel) du 11/01/2008 a mis en place un mécanisme de maintien des garanties santé et prévoyance d’entreprise en faveur des salariés ayant vu leur contrat de travail rompu. Ce dispositif est désormais généralisé à l’ensemble des branches professionnelles et des entreprises. Ce dispositif prend effet le jour de la rupture du contrat de travail, pour une durée égale à la durée du dernier contrat de travail. Cette durée ne peut pas excéder 12 mois (9 mois auparavant). 
 

Le code de la mutualité est le texte officiel qui détermine le statut, la composition et le fonctionnement des mutuelles. Ne peuvent ainsi se prévaloir du titre de «mutuelles» que les organismes régis par le code de la mutualité, à la différence des sociétés d’assurances, elles-mêmes régies par le code des assurances. Le livre I du code de la mutualité est relatif aux règles générales applicables à l’ensemble des mutuelles, unions et fédérations. Le livre II est relatif aux mutuelles pratiquant des opérations d’assurance, de réassurance et de capitalisation. Le livre III concerne les mutuelles et unions pratiquant la prévention, l’action sociale, la gestion de réalisations sanitaires et sociales ou encore les Services de Soins et d’Accompagnement Mutualistes (SSAM). Le livre IV définit les relations avec l’État et les autres collectivités publiques. 
 

La Complémentaire santé solidaire est un dispositif de solidarité permettant d’aider les personnes ayant des revenus modestes à bénéficier d’une couverture complémentaire santé.
Selon le niveau de ressources du bénéficiaire, la Complémentaire santé solidaire est gratuite ou donne lieu à une participation financière dont le montant dépend de l’âge (1€ par jour maximum pour les personnes âgées de 70 ans et plus).

Elle donne droit, aux personnes éligibles, à la prise en charge  de la part complémentaire (ticket modérateur) des dépenses de santé à hauteur de 100 % des tarifs de la sécurité sociale pour les soins courants et hospitaliers. Le forfait journalier hospitalier (20 €/jour) est intégralement pris en charge quelle que soit la durée de l’hospitalisation.

Elle permet aussi la prise en charge intégrale des lunettes, des aides auditives et des prothèses dentaires dans le cadre du 100 % Santé.

Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, sont exonérés de la participation forfaitaire de 1€ appliquée notamment sur les consultations en ville et de la franchise appliquée sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. La Complémentaire santé solidaire peut être gérée, au libre choix du bénéficiaire, par l’Assurance Maladie Obligatoire ou par un organisme complémentaire d’assurance maladie participant au dispositif (cf. liste des organismes « complémentaires santé » partenaires).

Depuis le 1er novembre 2019, ce dispositif remplace les deux dispositifs qui existaient jusqu’alors, à savoir la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).
Les contrats ACS en cours au 1er novembre 2019 restent en vigueur jusqu’à leur échéance.

Contrat d’assurance maladie complémentaire, à adhésion obligatoire ou facultative, souscrit par un employeur au bénéfice de ses salariés et généralement de leurs ayants droit (ou par une personne morale, par exemple une association, au bénéfice de ses membres). 
 

Il s’agit d’une forme spécifique de contrat de complémentaire santé qui incite les adhérents à suivre le parcours de soin. 
 

La très grande majorité des complémentaires santés sont « responsables et solidaires ». Cette caractéristique sera toujours indiquée. La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés. Ces contrats bénéficient de la taxe, appelée TSCA, à 7% contre de 14% pour la taxe TCA des contrats dits « non responsables ». 
 

Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire et se conforme aux conditions et tarifs de facturation prévus par celle-ci.

1/ Professionnels de santé

Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif conventionnel. Le tarif conventionnel est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.

À compter de 2019 et progressivement, le tarif de certaines prothèses dentaires sera plafonné. Les chirurgiens-dentistes s’engagent à respecter ces tarifs plafonds. Il en sera de même pour certains équipements d’optique et certaines aides auditives relevant du panier à prise en charge renforcée.

Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire sur la base du tarif de convention, dans les conditions de réalisation des actes et de leur facturation prévue par celle-ci.

Ainsi, les médecins conventionnés autorisés à pratiquer des honoraires différents, souvent appelés de « secteur 2 », peuvent facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires et l’orthodontie. Dans tous les cas, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire.

Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n’ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité », très inférieur au tarif de convention.

2/ Établissements de santé

Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement a passé ou non un contrat avec l’Agence régionale de santé compétente.

Dans le cadre d’un contrat de complémentaire santé, c’est le montant dû par l’adhérent ou assuré en contrepartie du bénéfice des garanties et des éventuels services associés proposés par l’organisme complémentaire d’assurance maladie : c’est le prix de la couverture complémentaire santé.
On ajoute les taxes auxquelles sont assujetties les couvertures complémentaires santé (taux de 13,27 % dans le cas le plus général) pour obtenir le prix à payer.

Instituée depuis le 1er janvier 2000, la C.M.U. est une couverture santé ouverte à toutes les personnes résidant en France qui ne peuvent pas bénéficier d’un autre régime obligatoire ni en tant qu’assuré ni en tant qu’ayant droit. Elle est gratuite pour les personnes disposant de revenus inférieurs à un plafond fixé par l’Etat. Elle permet une prise en charge des soins par les régimes obligatoires de la Sécurité sociale. 

La CMUC complète la couverture de base accordée à toute personne résidant de façon régulière en France. Elle permet de bénéficier gratuitement, sous conditions de revenus, d’une prise en charge complémentaire aux remboursements de l’assurance maladie sans avoir à faire l’avance des frais. 

Date à partir de laquelle le membre bénéficiaire est effectivement membre de la mutuelle. 
 

Date à partir de laquelle le membre bénéficiaire peut bénéficier du remboursement de ses prestations, sous réserve de l’application de stages. 
 

Il s’agit de la période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas - ou de manière limitée - bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription, de l’adhésion à la couverture complémentaire santé ou de son renouvellement ou à l’occasion d’un changement de garantie en cours de contrat. Depuis le 1er janvier 2016, les couvertures complémentaires santé responsables ne peuvent pas prévoir de délai d’attente pour les produits et équipements en lien avec le caractère responsable du contrat.

Synonymes : délai ou clause de stage, délai de carence

Il s’agit de la période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas - ou de manière limitée - bien que l’assuré cotise. Elle commence à courir à compter du jour de la souscription, de l’adhésion à la couverture complémentaire santé ou de son renouvellement ou à l’occasion d’un changement de garantie en cours de contrat. Depuis le 1er janvier 2016, les couvertures complémentaires santé responsables ne peuvent pas prévoir de délai d’attente pour les produits et équipements en lien avec le caractère responsable du contrat.

Synonymes : délai ou clause de stage, délai d’attente

Différence entre les honoraires demandés par un praticien et le tarif de responsabilité sécurité sociale (ou tarif de convention). Ces remboursements ne sont jamais pris en compte au titre du régime d’assurance maladie.
 

Le devis est un document présentant les soins ou prestations proposés et leur prix, de manière préalable à leur achat ou à leur réalisation.
Quand ils envisagent de facturer des honoraires supérieurs à 70 € comportant un dépassement, les professionnels de santé doivent présenter un devis préalable au patient.

Les opticiens et les audioprothésistes doivent également obligatoirement présenter un devis. Celui-ci permet de connaître à l’avance le montant total des dépenses. Ils ne peuvent refuser de fournir ce document. Dans le cadre de la réforme « 100 % Santé », les opticiens et les audioprothésistes doivent obligatoirement proposer un devis pour une offre entrant dans le panier d’équipements « à prise en charge renforcée ».

Avant de réaliser des soins prothétiques, les chirurgiens-dentistes doivent aussi remettre aux patients un devis. Une fois les soins réalisés, les chirurgiens-dentistes doivent présenter une facture aux patients qui reprend, en totalité ou partiellement, l’ensemble des éléments du devis.

Le devis peut aussi être présenté à une assurance maladie complémentaire, préalablement à tout soin, afin d’obtenir une évaluation sur les frais restant à la charge de l’assuré.

Le dossier médical partagé (DMP) peut être considéré comme un carnet de santé numérique. Il contient des données de santé (telles que les antécédents, allergies éventuelles, traitements en cours, compte-rendu d’hospitalisation et de consultation, résultats d’examens), alimentées par l’assuré social et les médecins qu’il consulte.
Le patient reste toutefois libre d’autoriser les médecins à accéder à son DMP (sauf pour le médecin traitant, qui dispose d’un accès privilégié).

Toutes les informations liées à la santé sont stockées dans un seul espace dématérialisé hautement sécurisé.

Ces frais correspondent aux facilités (exemple d’un lit) mises à disposition d’une personne qui accompagne un patient hospitalisé et reste auprès de lui le temps de l’hospitalisation (par exemple, un parent en cas d’hospitalisation de l’enfant).

Ces frais facturés par l’hôpital ou la clinique ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire, mais peuvent en revanche être pris en charge par certaines couvertures complémentaires santé.
Rémunération forfaitaire versée annuellement par l’Assurance Maladie Obligatoire à chaque médecin traitant pour le suivi de ses patients.
Ce forfait est cofinancé par les organismes complémentaires d’assurance maladie.

Ce sont les frais facturés par un établissement de santé pour couvrir les coûts du séjour, c’est-à-dire l’ensemble des services mis à la disposition du patient : plateau technique, personnel soignant, médicaments, examens de laboratoire, produits sanguins, prothèses...
En fonction du statut de l’établissement, ces frais de séjour peuvent ne pas inclure les honoraires médicaux et paramédicaux, qui seront alors facturés à part.

Les frais de séjour sont pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire au taux de 80 % (ou de 100 % dans certains cas : actes coûteux notamment), le ticket modérateur (les 20 % restant) étant systématiquement remboursé par l’assurance maladie complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.

Contribution des assurés sociaux aux frais d’hébergement ou d’entretien pour un séjour supérieur à une journée dans un établissement public ou privé d’hospitalisation. 
 

Il s’agit d’un ticket modérateur forfaitaire ou fixe, à la charge de l’assuré sur certains actes, en remplacement du ticket modérateur habituel. Cette participation forfaitaire s’applique sur les actes pratiqués, en ville ou en établissement de santé, dont le tarif est égal ou supérieur à un montant fixé par l’État (120 € en 2018), ou dont le coefficient (multiplicateur utilisé par l’Assurance Maladie Obligatoire pour calculer le tarif de cet acte) est égal ou supérieur à 60. C’est pourquoi on la qualifie couramment de participation forfaitaire ou forfait sur les actes lourds.
Depuis le 1er janvier 2019, le montant de cette participation est de 24 €.

Certains actes sont exonérés de toute participation de l’assuré et, à ce titre, ne sont pas concernés par le forfait sur les actes dits « lourds » (radiodiagnostic, IRM, frais de transport d’urgence, actes pris en charge à 100 % du fait d’une ALD…).

Ce forfait est systématiquement pris en charge par l’assurance maladie complémentaire lorsque la couverture complémentaire santé est responsable.

Synonymes : ticket modérateur forfaitaire, participation forfaitaire de 24 €, participation/forfait actes lourds

Somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Son montant est de 0,50 € par boîte de médicaments, 0,50 € par acte paramédical et 2 € par transport sanitaire. La franchise est plafonnée à 50 € par an pour l’ensemble des actes et/ou prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : pas plus de 2 € par jour sur les actes paramédicaux et pas plus de 4 € par jour pour les transports sanitaires. Certaines personnes en sont exonérées : jeunes de moins de 18 ans, bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l’aide médicale de l’Etat (AME), femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse. Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santés « responsables ». 

C’est l’engagement de l’organisme complémentaire d’assurance maladie à assurer la prise en charge totale ou partielle de certains postes de dépenses qui composent la couverture complémentaire santé. Le niveau de prise en charge est indiqué dans les documents contractuels.

Les garanties peuvent notamment concerner :

• l’hospitalisation (honoraires, forfait journalier hospitalier, chambre particulière…) ;
• les honoraires médicaux ; les médicaments ;
• les analyses et examens de laboratoire ; les honoraires paramédicaux ;
• l’optique ; le dentaire ;
• les aides auditives.

Selon le type d’organisme complémentaire d’assurance maladie, l’engagement est matérialisé par la souscription d’un contrat ou l’adhésion à des statuts, à un règlement et/ou à un contrat.

Certaines garanties de complémentaire santé prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré est remboursée.

Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés ».

Depuis 2019, des honoraires limites de facturation sont appliqués progressivement aux prothèses dentaires contenues dans le panier
« 100 % Santé » et dans le panier « modéré ».

Cette rémunération du pharmacien d’officine est destinée à valoriser la dispensation d’un médicament qui comprend : l’analyse pharmaceutique de l’ordonnance, la préparation éventuelle des doses à administrer, les conseils aux patients.
Il existe cinq honoraires de dispensation :

• un honoraire de dispensation au conditionnement ;
• un honoraire par ordonnance dite complexe (5 lignes et plus de prescription de médicaments remboursables) ;
• un honoraire de dispensation perçu pour l’exécution de toute ordonnance de médicaments remboursables*;
• un honoraire de dispensation pour toute exécution d’ordonnance pour des jeunes enfants et des patients âgés*;
• un honoraire de dispensation particulière pour toute exécution d’ordonnance comportant un ou plusieurs médicaments dits spécifiques*.

Selon les cas, la prise en charge de ces honoraires est identique à celle des médicaments auxquels ils se réfèrent, fixée à 70 % ou 100 % par l’Assurance Maladie Obligatoire.

*Ces honoraires peuvent se cumuler.

Rémunération d’un professionnel de santé.

L’imagerie médicale est utilisée à des fins cliniques afin de pouvoir proposer un diagnostic ou un traitement. Il existe plusieurs techniques d’imagerie médicale : radiologie, échographie, imagerie par résonance magnétique (IRM), endoscopie, scanner, laser...

Ces techniques permettent de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Différents matériaux peuvent être utilisés (en métal, en composite ou en céramique).
Les tarifs facturés par les chirurgiens-dentistes pour ces actes sont en général supérieurs à la base de remboursement. Les inlays- onlays ne figurent pas dans le panier « 100 % Santé ». Ils figurent en revanche dans le panier dit « modéré » lorsqu’ils sont réalisés en composite ou alliage non précieux et dans le panier dit « libre » lorsqu’ils sont en céramique ou en alliage précieux. Ce sont les seuls soins conservateurs pour lesquels le chirurgien-dentiste peut facturer un tarif supérieur à la base de remboursement. Le tarif des inlays-onlays composite ou en alliage non précieux sera toutefois plafonné à compter du 1er janvier 2021. Celui des inlays-onlays en céramique ou alliage précieux restera quant à lui libre.

Certains contrats responsables peuvent prendre en charge les dépenses engagées au-delà de la base de remboursement pour ces actes dans la limite du plafond fixé lorsqu’un tel plafond est prévu.

Le chirurgien-dentiste doit remettre un devis à son patient avant d’effectuer ces actes.

Un inlay est une prothèse venant s’insérer dans une dent pour combler la cavité d’une dent cassée ou cariée. Il s’incruste dans la dent. Il est conçu par le prothésiste et s’adapte parfaitement à la dent. Un inlay peut être en métal, métal précieux, en composite ou en céramique.

L’Investissement Socialement Responsable (ISR) est une stratégie d’investissement qui vise à la fois la rentabilité et les préoccupations environnementales et sociétales. Il est en quelque sorte une application au domaine de l’investissement financier de la notion de développement durable. Cette démarche consiste donc à intégrer des critères concernant l’environnement, des questions sociétales, éthiques et la gouvernance dans les décisions de placements et la gestion de portefeuilles.

Selon le décret d’application de l’article 29, la mutuelle présente son Rapport Investissement Responsable Exercice 2023 de VIASANTÉ Mutuelle.

Tout assureur (y compris la mutuelle, ici considérée comme assureur santé) est tenu d’informer l’assuré, au plus tôt 3 mois et au plus tard 15 jours avant la date limite de résiliation, de la possibilité de ne pas reconduire le contrat. 

La « loi Madelin », en vigueur depuis 1994, permet aux Travailleurs Non Salariés (TNS) de déduire de leur revenu imposable les cotisations d’un contrat « prévoyance », « santé » ou « retraite » dans la limite du plafond de déduction fiscale. 

Dans le cadre de la loi AGEC, relative à la lutte contre le gaspillage et à l'économie circulaire, qui prévoit la mise en place d’un identifiant unique pour toutes les sociétés soumises aux principes de la Responsabilité Elargie du producteur (REP) afin de faciliter le suivi et le contrôle du respect des producteurs de leurs obligations de metteurs sur le marché, VIASANTÉ Mutuelle est titulaire de l’identifiant unique REP Papiers n° FR233063_01OKXY délivré par l’ADEME.

C’est un médecin généraliste ou spécialiste hospitalier ou libéral, désigné par le patient auprès de sa caisse d’Assurance Maladie Obligatoire.
Il coordonne les soins et s’assure que le suivi médical est optimal. Il oriente dans le parcours de soins coordonnés : il informe l’assuré et le met, si besoin, en relation avec d’autres professionnels de santé (médecins spécialistes, médecins hospitaliers, etc.).

Il établit, si l’assuré est atteint d’une affection de longue durée, le protocole de soins en concertation avec les autres médecins qui suivent cette maladie. Il est ainsi garant de la bonne information de son patient sur les actes et les prestations nécessaires et pris en charge intégralement par l’Assurance Maladie Obligatoire .

Il connaît et gère le dossier médical. Il a, notamment, un accès privilégié au dossier médical partagé. Il centralise toutes les informations concernant les soins et l’état de santé de son patient. Il tient à jour le dossier médical (résultats d’examens, diagnostics, traitements, etc.).

Il assure une prévention personnalisée en fonction du style de vie de l’assuré, de son âge ou de ses antécédents familiaux et conseille les éventuels dépistages : suivi de la vaccination, examens de dépistage organisés (exemple : dépistage du cancer colorectal), aide à l’arrêt du tabac, conseils nutrition...

Un médicament générique est conçu à partir de la molécule d’un médicament déjà commercialisé (ou médicament princeps) dont le brevet est tombé dans le domaine public.
Un médicament générique est donc un médicament bien connu avant même sa commercialisation, grâce à l’expérience accumulée pendant plus de 20 ans par le médicament d’origine (princeps), en termes d’efficacité et de sécurité d’emploi de sa molécule.

Pour obtenir le statut de médicament générique, un médicament doit prouver sa bioéquivalence avec le médicament d’origine (princeps).

Le  médicament  princeps  est  le  médicament  qui  peut être « génériqué » quand son brevet tombe dans le domaine public.
Lorsque des médicaments génériques  sont  commercialisés, le pharmacien substituera automatiquement un médicament générique au médicament princeps.

En cas de refus par le patient du médicament générique, le pharmacien ne pourra pas pratiquer le tiers payant.

Le rôle d’une mutuelle de santé est de prendre en charge intégralement ou partiellement les dépenses de soin non couvertes par l’Assurance Maladie. En contrepartie d’une cotisation, les adhérents de la mutuelle santé se voient remboursés leur frais de santé à hauteur du niveau de garanties souscrit. Les mutuelles santé françaises sont régies par le Code de la Mutualité et sont des organismes à but non-lucratif dans lesquels les adhérents prennent part au processus décisionnel. 
 

NOEMIE est le nom donné à la norme d’échange entre l’Assurance Maladie Obligatoire et l’assurance maladie complémentaire. C’est par ce moyen que l’Assurance Maladie Obligatoire transmet aux organismes complémentaires les informations nécessaires au remboursement d’un assuré ou adhérent.

Dispositif par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires, intégralement remboursées par l’Assurance Maladie Obligatoire et les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.
Pour ces soins identifiés (on parle de paniers « 100 % Santé » ou « à prise en charge renforcée ») qui sont définis réglementairement, opticiens, audioprothésistes et chirurgiens-dentistes fixent leur prix dans la limite de plafonds prédéfinis et s’engagent à respecter les conditions de l’offre « 100 % Santé ».

Les contrats de complémentaire santé responsables remboursent quant à eux obligatoirement la différence entre le prix facturé par l’opticien, l’audioprothésiste ou le chirurgien-dentiste, et le montant remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire, dans la limite des plafonds tarifaires prédéfinis pour les actes des paniers « 100 % Santé ».

Les opticiens et les audioprothésistes sont tenus de proposer un équipement du panier
« 100 % Santé » et d’établir un devis faisant systématiquement apparaître un équipement de l’offre « 100 % Santé ».

Les chirurgiens-dentistes ont quant à eux l’obligation, lorsqu’ils proposent à leur patient la réalisation d’un acte en dehors du panier « 100 % Santé », de leur présenter également une alternative thérapeutique prévue dans le panier « 100 % Santé », chaque fois qu’une telle alternative existe, ou à défaut de leur soumettre une alternative avec un reste à charge maîtrisé. Les chirurgiens-dentistes sont également tenus de remettre un devis au patient pour les prothèses dentaires.

C’est le document délivré par un médecin et sur lequel figurent ses prescriptions.
Les prescriptions peuvent concerner la délivrance de produits de santé (médicaments, dispositifs médicaux) d’examens complémentaires (biologie…) ou la réalisation d’actes de soins par d’autres professionnels de santé (autre médecin, pharmacien, auxiliaire médical…).

La production de ce document est indispensable pour la délivrance de ce produit de santé ou la réalisation de cet acte, ainsi que pour leur remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Synonyme : prescription médicale

Il s’agit de l’organisme de protection sociale complémentaire qui prend en charge, à titre individuel (pour une personne ou    sa famille) ou collectif (par exemple pour des salariés d’une entreprise) tout ou partie des frais de santé, en complément ou en supplément des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Il existe trois types d’organismes complémentaires d’assurance maladie :

• les institutions de prévoyance : organismes à but non lucratif régis par le Code de la Sécurité sociale, gérés à parité entre les représentants des employeurs et des salariés, destinés à couvrir les salariés et anciens salariés dans le cadre de la branche professionnelle ou de l’entreprise ;
• les mutuelles : organismes à but non lucratif, régis par le Code de la Mutualité, dans lesquels les adhérents participent directement ou par l’intermédiaire de leurs représentants élus au fonctionnement et aux décisions de la mutuelle ;
• les entreprises d’assurance : organismes régis par le Code des Assurances, qui peuvent être soit des sociétés anonymes, soit des sociétés d’assurance mutuelle.

Synonymes : complémentaire santé, organisme complémentaire, assurance maladie complémentaire (AMC)

Il s’agit de la discipline médicale pratiquée par les orthodontistes (médecins stomatologues ou chirurgiens-dentistes). Elle vise à corriger ou à prévenir les déformations et les malocclusions des arcades dentaires, ainsi que les malpositions dentaires (les dents qui se chevauchent, qui sortent mal, qui sont mal placées ou trop espacées…), grâce à des appareils dentaires.
16 ans, c’est l’âge limite au-delà duquel l’Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse plus une partie des frais d’un traitement d’orthodontie.
L’Assurance Maladie Obligatoire prend partiellement en charge le traitement des enfants commencé avant l’âge de 16 ans. Ces remboursements ne permettent pas de couvrir l’intégralité des frais d’un traitement d’orthodontie, d’autant plus que les dépassements d’honoraires sont fréquents. Il est important d’obtenir un devis avant de commencer le traitement. Les couvertures complémentaires peuvent compléter les remboursements de l’Assurance Maladie Obligatoire.

Les couvertures complémentaires peuvent également prendre en charge l’orthodontie des adultes.

Un onlay est une prothèse qui recouvre une partie d’une dent abîmée. Il permet une restauration d’une dent dont au moins une face. Il est généralement réalisé quand le volume abîmé de la dent par la carie est important. Un onlay peut-être en métal, métal précieux, en composite ou en céramique. Cette prothèse n’est pas fabriquée par le prothésiste mais par un laboratoire spécialisé, sur mesure.

Le panier de soins ANI représente l’ensemble des produits, services et prestations de santé auxquels chaque salarié doit pouvoir accéder quel que soit son salaire ou son statut dans l’entreprise. Ce sont ces garanties minimales qui doivent obligatoirement être proposées à tous les salariés et financées par l’entreprise au moins à hauteur de 50%. 

C’est le circuit que les patients doivent suivre pour être pris en charge médicalement de façon personnalisée. Organisé autour du médecin traitant, il concerne désormais tous les assurés de l’Assurance Maladie Obligatoire et leurs ayants droit de moins de 16 ans.
Est considérée comme étant dans le parcours de soins coordonnés une personne qui :

• a déclaré un médecin traitant auprès de l’Assurance Maladie Obligatoire et consulte celui-ci (ou son remplaçant) en première intention ;
• consulte un autre médecin, appelé «médecin correspondant», après lui avoir été adressée par son médecin traitant.

Bien que n’ayant préalablement pas consulté son médecin traitant, une personne est considérée comme étant toujours dans le parcours de soins, qu’elle se trouve dans un cas d’urgence et/ou d’éloignement géographique.

De même, pour certains soins, les gynécologues, ophtalmologues et stomatologues, ainsi que les psychiatres ou neuropsychiatres pour les patients entre 16 et 25 ans, peuvent être consultés directement, sans passer par le médecin traitant. On parle alors d’accès direct autorisé.

Lorsqu’une personne âgée de plus de 16 ans est en dehors du parcours de soins, le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire est diminué.

La majoration de la participation de l’assuré considéré hors parcours de soins ne peut pas être remboursée par les contrats de complémentaire santé « responsables ».

Il s’agit d’une discipline visant au traitement des maladies parodontales qui sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (gencive, ligaments, os...).

Le traitement de parodontologie vise à rétablir et à maintenir la santé de ces tissus et donne lieu à différents actes tels que :

• l’apprentissage d’une hygiène bucco-dentaire rigoureuse ; 
• l’élimination des causes d’infection (détartrage des racines, etc.) ; 
• le traitement chirurgical parodontal (greffe) si les tissus sont détruits ;
• le contrôle périodique du patient.

L‘Assurance Maladie Obligatoire ne rembourse qu’une faible partie de ces traitements selon certaines conditions médicales. L’assurance maladie complémentaire peut prendre en charge ces traitements.

En cas d’hospitalisation, l’Assurance Maladie Obligatoire ne prend pas en charge la totalité du prix des actes. Selon le montant de la base de remboursement, le patient a à sa charge le ticket modérateur ou le forfait «24€». Les contrats responsables remboursent la participation du patient.

Reste à charge des assurés sur tous les actes médicaux, les actes de biologie (1€), les boîtes de médicaments (0,50€)... Cette somme est déduite des remboursements Sécu et ne peut être remboursée par une assurance complémentaire. 

La portabilité, aussi appelée « maintien de garantie santé », permet à un salarié couvert au sein de son entreprise par une complémentaire santé ou prévoyance de bénéficier, sous réserve de remplir certaines conditions, du maintien de ses garanties pendant une durée déterminée, à l’issue de la rupture de son contrat de travail. 

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (PUMA) garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge, par l’Assurance Maladie Obligatoire, de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

Il s’agit des montants remboursés à un adhérent ou assuré par l’organisme complémentaire d’assurance maladie en application de son contrat d’assurance (garanties et éventuels services associés).

Le prix limite de vente (PLV) d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré social. À défaut de fixation d’un prix limite de vente, le prix est libre.
La base de remboursement de la majorité des dispositifs médicaux inscrits à la liste des produits et prestations (LPP) et pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire est assortie d’un prix limite de vente de ces dispositifs.

S’agissant des médicaments pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire, seuls ceux qui sont assortis d’un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) n’ont pas de prix limite de vente.

Les aides auditives et les lunettes retenues dans les paniers
« 100 % Santé » ont, depuis respectivement 2019 et 2020, des prix limites de vente (PLV) que les professionnels s’engagent à respecter pour que les assurés puissent bénéficier d’un reste à charge nul sur ces équipements.

En France, tout citoyen est automatiquement rattaché à un régime de Sécurité sociale en fonction de sa profession ou de sa situation. L’Assurance Maladie est le régime général qui assure plus de 4 personnes sur 5 (les remboursements sont alors effectués par les CPAM). 

Les réseaux de soins sont créés par des conventions conclues entre des organismes complémentaires d’assurance maladie (directement ou par l’intermédiaire d’un tiers) et des professionnels ou des établissements de santé.
Avec leurs réseaux de soins, les organismes complémentaires d’assurance maladie peuvent offrir des soins de qualité aux adhérents et assurés à des tarifs moindres et/ou avec une meilleure prise en charge.

Synonymes : Réseau de professionnels ou d’établissements, accord passé avec les professionnels ou les établissements, conventionnés avec un organisme complémentaire d’assurance maladie, réseau partenaire, professionnels de santé partenaires

La résiliation infra-annuelle des contrats de mutuelle santé instaurée par la loi n°2019-733 du 14 juillet 2019 entre en vigueur à partir du 1er décembre 2020. Elle permet de résilier à tout moment son contrat de complémentaire santé après un an d’engagement, sans frais ni justification. Elle s’applique sur les contrats individuels et collectifs (à l’initiative de l’employeur pour une mutuelle d’entreprise obligatoire).

Part non remboursée par la Sécurité sociale et restant à la charge de l’assuré social. Il s’agit du ticket modérateur, de la participation forfaitaire et des éventuels dépassements d’honoraires. La complémentaire santé couvre tout ou partie de ce reste à charge. 

Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’Assurance Maladie Obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur à honoraires opposables dit secteur 1 ou à honoraires libres dit secteur 2).

• Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé  par la convention nationale conclue entre l’Assurance Maladie Obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable).

Les dépassements d’honoraires ne sont autorisés qu’en cas de demande particulière du patient comme, par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet du médecin.

• Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ».

Les médecins ont l’obligation d’afficher « de manière lisible et visible dans leur salle d’attente » leur secteur d’activité, leurs honoraires et le montant d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent «donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu’ils comptent pratiquer ».

La Sécurité Sociale est « la garantie donnée à chacun qu'en toutes circonstances il disposera des moyens nécessaires pour assurer sa subsistance et celle de sa famille dans des conditions décentes » (1). Son rôle est donc de protéger les Français contre tous les risques de la vie. Elle fonctionne sur un principe de solidarité ; chacun participe à hauteur de ses moyens. 
L’Assurance Maladie est une composante de la sécurité sociale.
(1) Source : ordonnance du 4 octobre 1945, texte fondateur

Il s’agit de l’ensemble des prestations de soins dispensées par des professionnels de santé en dehors des cas d’hospitalisation ou d’hébergement dans des établissements de santé ou médico- sociaux.
Il s’agit par exemple des consultations en cabinet libéral ou en centre de santé, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie en cabinet, soins dentaires…

Synonymes : soins de ville, médecine de ville, médecine ambulatoire, médecine de premier niveau, soins primaires, frais ou soins médicaux courants.

Couverture supplémentaire destinée à compléter les garanties d’une première assurance maladie complémentaire sur certains postes de soins. 

Les statuts définissent l’ensemble des règles générales sur le fonctionnement de la mutuelle. Ils sont soumis à modifications en fonction des évolutions actées par voie réglementaire et afférentes aux règles de gestion de la mutuelle. Ils sont mis à jour régulièrement.

Vous pouvez consulter les statuts 2024, en cliquant ici.

Permet au membre participant de ne pas devoir notifier chaque année à la mutuelle son souhait de poursuivre son adhésion l’année suivante et de la reconduire ainsi automatiquement. 
 

Pour les médicaments figurant dans un groupe générique (composé du médicament princeps et de ses génériques), un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) peut être fixé réglementairement. Ce TFR s’applique à l’ensemble du groupe générique.
La prise en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire et, le cas échéant, par l’assurance maladie complémentaire, du médicament faisant l’objet d’un TFR est effectuée sur la base de ce tarif.

Dans le cas où le prix de vente serait supérieur au TFR, le patient aura des frais qui resteront à sa charge et que son organisme complémentaire d’assurance maladie n’a pas le droit de rembourser.

Pour déterminer le montant de sa prise en charge, l’Assurance Maladie Obligatoire applique un taux de remboursement à la base de remboursement. Le montant qui en résulte peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l’assuré par l’Assurance Maladie Obligatoire.

La part non remboursée de la base de remboursement est le ticket modérateur.

La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit.

Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de :

• 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux ; 
• 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux ; 
• 60 % de la base de remboursement pour l’appareillage (lunettes, aides auditives, ...) ;
• 100 %, 65 %, 30 % ou 15 % pour les médicaments.

Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction de la situation de l’assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d’affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).

La taxe de solidarité additionnelle (TSA) est perçue sur tous les contrats d’assurance maladie complémentaire. Le taux de taxe varie selon que le contrat est responsable ou non et le type de garanties couvertes. Il est inférieur lorsque le contrat est responsable.
Elle est collectée par les organismes complémentaires d’assurance maladie qui la versent annuellement à l’Union de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et des allocations familiales (URSSAF).

Le produit de cette taxe est affecté à titre principal au Fonds pour le financement de la Complémentaire santé solidaire.
 

La téléconsultation est un acte de télémédecine qui a pour objet de permettre à un professionnel médical de pratiquer une consultation à distance pour un patient. Un professionnel de santé peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical au cours de la téléconsultation.
Pour faire l’objet d’un remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire, la téléconsultation pratiquée par un médecin libéral conventionné doit remplir certaines conditions, notamment celle de s’inscrire dans le respect du parcours de soins coordonnés, et l’obligation de connaissance préalable du patient par le médecin pratiquant la téléconsultation.

Des téléconsultations peuvent aussi être proposées par des médecins en relation avec les assurés ou adhérents via une plateforme téléphonique, une connexion web ou des outils adaptés aux smartphones. Elles peuvent être éligibles au remboursement par l’Assurance Maladie Obligatoire dans la mesure où elles respectent les conditions de réalisation des téléconsultations définies par  la convention nationale des médecins libéraux (cf. une partie de ces conditions ci-dessus). Les organismes d’assurance maladie complémentaires peuvent proposer ce service dans leurs contrats santé.

L’enregistrement et la transmission de données peuvent être automatisés ou réalisés par le patient lui-même ou par un professionnel de santé. 

Système d’échange automatique d’informations entre les différents acteurs de la santé. La télétransmission dispense le patient d’envoyer ses feuilles de soins à son organisme.
 

Somme qui reste à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base des tarifs conventionnels.
 

Système permettant aux membres participants d’être dispensés de faire l’avance de leurs frais. Dans ce cas, la part restant à leur charge est directement remboursée par la mutuelle au professionnel de santé ayant consenti la dispense.
 

Les vaccins sont des médicaments injectables qui jouent un rôle essentiel dans la prévention et la protection contre de nombreuses maladies infectieuses. Onze vaccinations sont obligatoires pour les enfants nés depuis le 1er janvier 2018 : il s’agit des vaccinations contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la coqueluche, les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b, l’hépatite B, les infections à pneumocoque, les infections invasives à méningocoque de sérogroupe C, la rougeole, les oreillons et la rubéole.
Les autorités définissent chaque année le calendrier des vaccinations obligatoires et de celles qui sont recommandées (par exemple : grippe, papillomavirus).

Les vaccins obligatoires ainsi que la majorité des vaccins recommandés sont remboursés, sur prescription médicale, par l’Assurance Maladie Obligatoire au taux de 65 %. L’assurance maladie complémentaire complète le remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire. Et elle peut prendre en charge des vaccins non remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire.

Certains vaccins sont remboursés à 100 % par l’Assurance Maladie Obligatoire pour des catégories de populations ciblées (grippe saisonnière, par exemple pour les personnes âgées de 65 ans et plus, les personnes atteintes de certaines affections de longue durée, rougeole-oreillons-rubéole pour les enfants et les jeunes de 12 mois à 17 ans révolus).